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meno, priezvisko, trvalý pobyt  žiadateľa (tel. kontakt)

                                                                                                  Okresný úrad Lučenec
                                                                                                  Odbor VVS
                                                                                                   Námestie republiky 2
                                                                                                   984 01  Lučenec

Vec:
Žiadosť o povolenie  zmeny   priezviska pre maloleté dieťa pridaním druhého priezviska v poradí 

Podpísaný (á)................................................................................... rod. ................................... 

dátum narodenia............................ miesto narodenia ............................ okres ........................... .
 rodné číslo................................................ stav......................................   

štátne občianstvo..............................................

bytom........................................................................................................................................

číslo OP: ...............................................................vydaný dňa: ..............................................

žiadam o povolenie  pridať druhé  priezvisko v poradí môjmu maloletému dieťaťaťu podľa § 6 ods. 5 zákona  č. 300/1993 Zz. v platnom znení  

meno a priezvisko ...................................................................................................

dátum a miesto narodenia ........................................................   r. č. ....................................

bytom............................................................................štátne občianstvo..............................

na  meno/priezvisko.............................................................................................................

Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:  

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     Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol (a), sú pravdivé a nezamlčal (a) som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý (á) trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
     Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu mena/priezviska podľa zákona NR SR č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov. Dávam súhlas na uloženie k žiadosti predložených dokladov do doby archivácie spisu na okresnom úrade.

V ................................... dňa .....................................                                                                              

                                                                                                 ....................................................
                                                                                                   vlastnoručný podpis žiadateľa